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學生姓名

身分證號

性別　　 男 女

年齡　　

住家地址

監護人　

監護人電話或手機

a.祖父　 存 歿 ； 同住 不同住 ； 職業 收入約 (元)

b.祖母　 存 歿 ； 同住 不同住 ； 職業 收入約 (元)

c.父親　 存 歿 ； 同住 不同住 ； 職業 收入約 (元)

d.母親　 存 歿 ； 同住 不同住 ； 職業 收入約 (元)

e.家中兄弟姐妹(含本人) 共 人， 申請人排行

f.全家總收入約 (元)

g.家庭積蓄 有 無 ，積蓄金額 (元)

h.家庭負債 有 無 ，負債金額 (元)

i.住家房舍 自有 租屋 ，租屋月租費 (元)

j.家庭低收入戶證明 有 無

k.身心障礙手冊 有 無 ，等級 輕 中 重 ，有無補助 有 無

l.家庭變故 住院 殘廢 久病 死亡 單親 失親 離異 災禍 服刑 其他
家庭變故備註

驗證碼