– 學童教育急難補助 審查表 –
個案編號:( )-B表
1.填表人輪值主席：___________________日期：_____________________
2.申請人基本資料：
學生姓名_________________性別____年齡_____(______年___月___日生)
就讀學校_________________就讀班級___________身份證號_______________
住家電話_______________住家地址____________________________________
3.訪視時間：______年___月___日 訪視地點：__________________________
訪視對象：__________________
訪視記錄：_________________________________________________________
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4.初評(輪值主席)： (配分:120分)(得分 )
a.申請人家庭經濟收入現況 ( 20% ) 評分：__________
b.家庭負債(□有/□無) ( 10% ) 評分：__________
c.家庭低收入戶補助 (□有/□無) ( 10% ) 評分：__________
d.身心障礙補助 (□有/□無) ( 10% ) 評分：__________
e.學校協助情形 (□有/□無) ( 10% ) 評分：__________
f.有無接受其他補助 (□有/□無) ( 10% ) 評分：__________
g.家庭變故(□住院/□殘廢/□久病/□死亡/
□單親/□失親/□離異/□災禍/
□服刑/□其它_______________) ( 10% ) 評分：__________
h.立即而明確之個別事項補助需求__________________( 10% ) 評分：__________
i.父母或撫養人對家庭責任之態度__________________( 10% ) 評分：__________
j.訪視綜合結論_________________________________( 20% ) 評分：__________
計分： /120
5.審查結果：
□ 60分以上/(3000-5000元)；補助:_____________
□ 70分以上/(5000-7000元)；補助:_____________
□ 80分以上/(7000-8000元)；補助:_____________
□ 90分以上/(8000-9000元)；補助:_____________
□ 100分以上/(9000-10000元)；補助:___________
(或) □ 100分以上/(1000元/每月)；長期認養一年
□ 引介指定個案補助
□ 不符本會補助轉介友會支援
□ 未達補助標準列入追蹤觀察
備註條件：__________________________________________________________
6.審查人簽章：1.______________________2.________________________
3.______________________4.________________________
5.______________________6.________________________
7.______________________8.________________________
備註: １、審查會召開必須過半數審查委員出席
２、出席審查委員過半數同意後決行。
